汨政办函〔2018〕100号

汨罗市人民政府办公室

关于印发《汨罗市健康扶贫“一站式”结算

实施方案》的通知

各镇人民政府、营田办事处，市直各单位：

《汨罗市健康扶贫“一站式”结算实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

汨罗市人民政府办公室

2018年9月5日

汨罗市健康扶贫“一站式”结算实施方案

为打好脱贫攻坚战，落实健康扶贫优待政策，切实提高农村贫困人口医疗保障水平，规范健康扶贫资金管理，让人民群众享受到方便快捷的医疗费用结算服务，根据湖南省人社厅财政厅民政厅卫计委扶贫办保监局《关于做好健康扶贫“一站式”结算工作的通知》（湘人社发〔2018〕46号）文件精神，市人民政府决定建立汨罗市健康扶贫“一站式”结算系统。为确保系统规范高效运行，制定本方案。

一、工作目标

1、按照全省“统一保障范围、统一政策要求、统一资金专户、统一经办服务、统一结算流程、统一转诊备案、统一信息化建设标准”的要求，统筹基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、医院减免、政府兜底等多重医疗保障政策，落实健康扶贫各项综合举措。

2、建好健康扶贫“一站式”结算系统并规范运行。

3、设立健康扶贫结算专户，健康扶贫资金专户专账管理，整合面向建档立卡贫困人口的大病保险、扶贫特惠保、民政救助、财政兜底资金。

4、对贫困人口住院报销实行“一站式”结算（特殊病门诊报销一站式适时启动），在定点医疗机构、城乡居民医保经办机构推行“最多跑一次”服务模式。

5、实现建档立卡贫困人口住院、特殊病门诊实际报销比例分别达90%、80%目标。

二、工作原则

政府牵头揽总，部门齐抓共管；平台统一建设，资金集中管理；信息分别维护，数据互通共享；流程规范清晰，群众办事方便。

三、贫困人口医疗保障政策标准

1、贫困人口范围包括建档立卡贫困人口、特困人员、农村低保对象、贫困残疾人（由扶贫办在建档立卡贫困户系统中确认）。以上人群按照相应政策项下“覆盖人群”规定享受优待政策。

2、基本医保政策（覆盖人群建档立卡，农村低保、特困）。

住院在定点医疗机构住院，合规费用在同级别医疗机构报销政策提高10%（特困人员县域内住院除外）、起付线政策按城乡居民医保政策规定执行。执行单病种支付政策以及原省定24种大病包干报销的病种，按原政策确定标准执行。

城乡居民医保意外伤害住院费用有条件纳入“一站式”结算（见结算流程部分）。

3、大病保险政策（覆盖人群：建档立卡、特困、低保）。

2018年大病保险补偿起付线为13000元，贫困人口大病保险起付线标准降低50%，为6500元。对参保人一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险补偿起付线以上的费用，分四段累计补偿：在3万元以内（含3万元）的部分报销50%，3万元以上至8万元（含8万元）的部分报销60%，8万元以上至15万元（含15万元）的部分报销70%，15万元以上的部分报销80%，单人年度累计补偿封顶线为20万元。合规医疗费用按《岳阳市城乡居民大病保险实施方案》执行，大病保险以基本医疗补偿核算出来的合规医疗费用和补偿金额为基数进行核算。

4、“扶贫特惠保”政策（覆盖人群：建档立卡及参加了特惠保的贫困人口）。

（1）特惠保的意外伤害住院保障政策:

无责任方的意外伤害住院医疗费用（未达到城乡居民医保大病保险标准的）,对其实际支出、符合当地基本医保支付范围的住院医疗费用，不设起付线，保险公司扣除社会基本医疗保险和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或者给付部分，在保险额度内，对其余额按90%的比例给付保险金额。年龄在17周岁（含）～60周岁（含）的单人年度累计补偿封顶线为5000元，年龄在0～16周岁（含）和60周岁以上的单人年度累计补偿封顶线为2000元。

计算公式：特惠保补偿额＝（医疗总费用－自付费用－基本医疗城乡医保报销－第三方赔付金额）×90%

特惠保的伤残补助、身故补助和有责任方意外伤害住院的政策不在“一站式”报销系统中设置补偿政策，由享受对象直接提交相关资料由保险公司进行补偿。

（2）特惠保的大病保险补充保障政策:

被保险人因遭受意外伤害或疾病住院达到城乡居民大病保险补偿标准的，在城乡居民基本医疗和大病保险补偿后，对被保险人的剩余合规住院医疗费用给予40%的补偿，单人年度累计补偿封顶线为5万元。

计算公式：特惠保补偿额＝（医疗总费用－自付费用－基本医疗新农合报销－大病补偿）×40%－特惠保意外住院保障政策累计已补偿－特惠保大病补充政策累计已补偿

5、医疗救助政策（覆盖人群：建档立卡）。

（1）大病救助政策（四类九种病）：

救助病种：①消化道肿瘤（限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌）；②终末期肾病；③儿童（14周岁以下含14周岁）白血病（限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）；④儿童（14周岁以下含14周岁）先天性心脏病（限房间隔缺损、室间隔缺损）。

救助标准：建档立卡贫困人口中的低保对象和非低保对象患前述4类9种疾病在县内定点的县级综合医院住院治疗，其政策范围内的自负费用（不包括起付线）经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助分别按照70%（建档立卡中的低保对象）、50%（建档立卡户）的比例救助，在县外县级综合医院、定点的本市州三级甲等综合医院住院治疗的分别按50%（建档立卡中的低保对象）、40%（建档立卡户）的比例救助，在省外和省级定点医院住院均按30%的比例救助。上述救助限额建档立卡扶贫户中的低保对象年度救助累计10000元封顶，建档立卡扶贫户年度累计5000元封顶。

（2）其它种病救助政策：

救助范围：不属于（1）大病救助政策的其它疾病。

救助标准：救助对象的医疗费用经过1.基本医疗报销提高10%、2.大病保险门槛费降低50%、3.特惠保，前三项补助后的剩余“自付费用”按如下政策分段补助：

①自付费用小于等于10000元的，通过基本医保、大病保险、特惠保补助后，报账比例仍未达到实际住院医疗费用90%的，由民政救助资金补助到90%的比例，单次费用救助最高1000元封顶。

②自付费用大于10000元、小于30000元的，定额补助3000元；

③自付费用大于等于30000元的，定额补助5000元。

单人年度补助累计5000元封顶。

计算公式：

自付费用＝总费用—基本医疗—大病保险—特惠保（按照当次发生的医疗费用计算）

自付费用按照如下分段区间进行救助：

①自付费用小于等于10000元的，救助资金＝总费用×0.9－基本医疗－大病保险－特惠保，当核算出的救助资金数小于1000元的依据实际数据支付，当核算出的救助资金数大于等于1000元的定额救助1000元；②自付费用大于10000元小于等于30000元的，定额救助3000元；③自付费用大于30000元的，定额救助5000元。

单人年度救助金额累计5000元封顶。

对建档立卡贫困人口中的具备民政救助身份的人员健康扶贫“一站式”系统统一按照“建档立卡贫困人口”救助标准结算民政救助资金。

6、医院减免政策（8类18种大病，本项资金不进入专户）。

对罹患8类18种大病贫困人口实际医疗费用，经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后，个人自付部分由定点医院给予50%的减免。定点医院和救治病种如下：

汨罗市人民医院：食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌；终末期肾病；肺结核病；艾滋病；乳腺癌，子宫癌；肺癌；白内障；血液透析；宫颈癌；老年性白内障（单）；老年性白内障（双）；支气管肺癌

罗城医院：晚期血吸虫

康复医院：重性精神病；精神分裂症(精神分裂症、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)

其中儿童心脏病（房间隔缺损，室间隔缺损）；儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）在岳阳市第一人民医院定点治疗，尘肺病在岳阳市职业病防治中心定点治疗

计算公式：医院减免金额=（总费用-城乡居民基本医疗报销-大病保险报销-特惠保报销-民政医疗救助）*50%

7、财政兜底政策（覆盖人群：建档立卡）。

兜底病种范围：全病种。通过基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险赔付等综合补偿及定点医疗减免后，报账比例仍未达到实际住院医疗费用90%的，由政府兜底保障补偿到90%以上。个人年度兜底限额30万。

计算公式：（医疗总费用×90%—基本医疗—大病保险—特惠保—民政医疗救助—医院减免）剩余部分由财政兜低补助。

8、保留县域内特困人口（原“五保户”）基本医保政策。

9、贫困人口中途调整属性的，凭主管部门（扶贫、民政）文件及名单，医保中心将其增加或者清除出“一站式”系统，属于清退的，停止享受扶贫政策，在主管部门清退前产生住院费用（含死亡人员）的，经“一站式”结算中心商扶贫办、健康扶贫办确认后再按贫困人口政策处理。新进贫困人口，自进入系统之日起享受健康扶贫政策。进入系统之前已经结算的费用可视具体情况予以追补。未结算的费用可以按健康扶贫政策执行。

10、贫困人口特殊病、慢性病门诊的病种和报销标准按照城乡居民医保政策确定，报销比例未达到80%的，按照如下政策给予追补：①报销金额未达到城乡医保政策报销封顶线的，按照实际门诊总费用核算，从“一站式”系统中追补到总费用的80%；②报销金额已达到城乡医保政策封顶线的，按照城乡居民医保政策确定的净报销封顶额倒推计算出的合理总费用核算（合理总费用＝政策封顶额度÷政策报销比例），由“一站式”结算系统追补到合理总费用的80%，超出合理总费用的其他门诊特慢病费用不再进行追补。

11、贫困人口原则上须在县域内诊治，确需转往上级医疗机构的，须在县级公立医疗机构办理转诊转院手续（危急重症凭上级医院诊断可3日内补办），并经医保经办机构备案同意， 未经转诊（急危重症除外）的，不享受健康扶贫“一站式”政策。

四、结算流程

1、基本流程：贫困人口住院城乡居民医保住院报销→大病保险报销→特惠保报销→民政医疗救助报销→医院减免→政府兜底补偿→自付10%医疗费用→办理出院。

2、贫困人口在县域内指定医院住院的，在医院“一站式”结算窗口完成医疗费用报销结算。

3、县域内参保人员意外伤害住院应当在7个工作日内报告承办保险公司。核定有责任方的，由责任方承担医疗费用，基本医保和“一站式”均不负责报销。无责任方的，经保险公司勘查同意，由医院按照普通住院提高10%处理。基本医保报销费用跟保险公司直接结算。其余部分由“一站式”结算中心另行确认追补。县域外住院的意外伤害患者，自行垫付费用，出院后交保险公司按程序处理。

4、贫困人口在县域外就医的，如果属于城乡居民医保联网医院已经结算的，由城乡居民医保中心直接将数据传输至“一站式”系统结算，如属于非联网医院，应当将资料提交健康扶贫一站式结算保服务大厅窗口录入。在县域内非定点医院就医的，由结算服务中心追补。

5、贫困人口患者除自付部分以外的结算资金由定点公立医疗机构先行垫付，健康扶贫“一站式”结算服务中心与定点医疗机构建立每月结账制度。在每月26日至31日，定点医疗机构对本月发生的结算资金汇总制表，同时附每个贫困人口患者疾病证明书、身份证复印件、健康扶贫“一站式”结算清单及相关单位必要的其他资料，报健康扶贫“一站式”结算服务中心。

6、健康扶贫“一站式”结算服务中心凭“一站式”结算信息系统汇总表（补助明细单据授权各关联部门自行打印），开具内部往来收据，按月结账，年度清算。各部门不得再向贫困患者和结算专户管理单位索要其他资料。“一站式”结算启动前，财政、民政、特惠保及大病保险公司应当向专户预拨一定（不低于测算数据两个月额度）款项。系统正式运行后，各关联部门每月26日至次月5日配合结算服务中心对申报数据进行集中审核，每月10日前必须将上一个月应拨付的报账资金汇入该专户，城乡居民医保中心于每月15日前拨付上一个月各医疗机构垫付的报账资金。 

7、贫困人口住院结算原则上须提供本户扶贫专用存折（明白卡），健康扶贫“一站式”结算专户对信息遗漏错误贫困人口及县外住院贫困人口追补资金，原则上只能打款到“明白卡”。 除意外伤害外，各关联部门一般不得对贫困人口个人直接拨付费用。

8、定点医疗机构健康扶贫患者报账资料按照财务及医保档案要求专档保存。

9、健康扶贫结算专户禁止透支运行，如有拖欠款项，各责任部门对属于本部门应当支付的健康扶贫款项应当承诺承担清算义务，专户代管机构汨罗市城乡居民医保管理服务中心不对专户承担任何债务责任。

10、健康扶贫结算专户应当建立会计核算制度，医疗机构申报款项、贫困人口直补款项，先经系统核实，再由会计审核，完成审批程序后拨付。

11、贫困人口特殊病门诊因目前定点医药机构偏少，且大多执行年底报账方式，暂不纳入“一站式”结算，年度终了再通过结算专户将补助资金拨付到“扶贫明白卡”。

五、部门职责 

1、扶贫办：负责督促乡镇和有关部门确保贫困人口全部参加城乡居民医保，要防止“应保未保”现象，确实无需参保的要说明未参保原因，并在“一站式”系统内进行标注；负责建档立卡贫困人口信息的识别确认，及时更新并将数据导入“一站式”结算系统。调度保险公司做好扶贫特惠保相关工作。督促乡镇、驻村工作队、帮扶单位搞好健康扶贫政策宣传，督促帮扶队员及时了解并告知贫困户住院报销及“一站式”补助资金情况。

2、卫计局：牵头负责健康扶贫工作，做好健康扶贫政策宣传，统一印制宣传手册。会同人社、民政、扶贫部门对相关患者信息进行核实，管理健康扶贫信息系统； 按照健康扶贫政策组织搞好贫困人口体检、家庭医生签约、大病集中救治、先诊疗后付费等工作；搞好健康扶贫“一站式”结算系统建设，督促医院完善医院管理系统，及时接入“一站式”结算系统；规范贫困人口就医管理，落实分级转诊措施，指定办理转诊批准医院，有效控制医疗费用；会同有关部门制定有关健康扶贫政策；指导督促定点医院落实“一站式”服务。

3、人社局：负责牵头健康扶贫“一站式”结算工作的组织协调、系统维护、调度考核等工作，落实健康扶贫“一站式”结算政策；管理“一站式”结算中心和资金专户（结算专户由城乡居民医保管理服务中心代管）；会同有关部门制定健康扶贫医疗保障政策措施。

4、财政局：负责开设健康扶贫“一站式”结算专户，将贫困人口参保补助、信息平台建设经费、运行维护费用及宣传经费纳入财政年度预算，据实保障健康扶贫“一站式”结算管理机构工作经费，负责财政兜底保障资金的及时拨付和监管；会同卫计、人社、民政、扶贫等部门加强资金监管，定期分析资金使用情况，共同研究解决资金使用过程中出现的问题，确保资金安全。

5、民政局：负责落实农村低保（含社会保障兜底脱贫）对象、特困人员的认定、信息更新和精准识别，保证贫困人口医疗救助资金的及时拨付和监管。

6、定点救治医院。负责对患者身份信息核实并及时反馈，按月及时向卫计、医保经办机构报送医疗救治情况贫困人口住院情况，医院管理系统应当接入“一站式”结算系统并实行数据实时传输。落实贫困人口分级诊疗制度。 严控医疗费用，严格医疗管理，保障救治对象得到及时、有效救治；落实“一站式”服务。按月与医保经办机构和结算专户结算费用。向患者及家属宣传健康扶贫政策，配合医保经办机构管理好贫困人口医保报销及健康扶贫报销档案。

7、相关保险公司：做好赔付和服务工作。配合做好健康扶贫一站式结算系统运行，按规定执行、调整基本医保政策， 按月及时审核拨付专户费用。

8、各乡镇政府、各有关部门、帮扶责任单位要根据职责，充分利用自身优势搞好健康扶贫政策宣传，让健康扶贫政策家喻户晓尽人皆知。镇村、社区工作人员、全体帮扶队员要负责贫困对象健康扶贫政策告知，必要时应当配合“一站式”结算服务中心将“一站式”结算单转送到户。

六、保障措施

1、加强组织协调。市人民政府成立健康扶贫“一站式”结算工作领导小组，设立健康扶贫“一站式”结算服务中心，负责检查督导、专户管理、 部门协调及咨询投诉处理等日常事务。在系统运行初期，各关联部门要抽调专门工作人员集中办公（人员具体名单及办公时段以文件通知为准），以后再根据实际运行情况增减。结算服务中心由城乡医保管理服务中心统一管理。

2、畅通运行机制。建立部门联席会议制度，市健康扶贫办为联席会议召集部门。各部门分别明确健康扶贫“一站式”结算负责人和信息员，结算服务中心确定一名系统管理员。各部门政策应当提前嵌入“一站式”结算系统，中途调整政策的经部门联席会议确定后交系统管理员统一修改。医疗机构建立健全风险控制和恶意逃费患者预警机制，实行科室负责制，责任到科室到人，防范恶意逃费、赖账、欠账等现象发生。要严把住院关口，建立医院与居民医保信息系统对接机制，严格审查患者有关证件与资料，确保信息准确详实。

3、保障系统安全。各部门应当严格按照职责和政策标准维护相关人员及其他业务电子信息，要确保本部门上传导入数据的准确性和逻辑性，数据变动的要及时维护进“一站式”结算系统并向关联部门和“一站式”结算管理办公室通报。各部门要谨慎使用一站式结算系统数据，及时将本部门数据进行备份并交专人保管，严禁违规披露“一站式”结算数据，严禁将“一站式”结算数据用于商业或其他非法用途。

4、强化监督问责。各部门要依据职责和市人民政府统一安排及时落实健康扶贫相关工作，严禁推诿扯皮，影响群众利益。不按时落实影响“一站式”结算相关工作任务、敷衍塞责提供虚假错误数据的要追究相关人员责任。市纪委监委、财政、卫计、民政、审计、人社等部门要不定期监督检查基金运行和定点医疗机构服务情况，适时通报工作进展情况，对弄虚作假、骗取医保等行为按照有关规定查处。专户资金运行适时进行专项审计。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度、信息公开等诚信、约束机制、对贫困户中冒名顶替、虚假诊疗的，取消享受健康扶贫医疗政策。社会保障兜底脱贫对象除外的未按协议还款或恶意拖欠医疗费用的人员，取消患者本人及家属或签订协议人享受“先诊疗后付费”政策资格。同时，医疗机构把关不严，未严格审核患者身份、证件资料，虚构事实造成损失和不良影响的，追究相关人员法律纪律责任。

七、本方案自印发之日起执行，由健康扶贫办负责政策解释，一般结算问题由“一站式”结算服务中心商与此相关联的部门单位处理，特殊情况提交领导小组或者部门联席会议确定。2018年元月1日起，贫困人口在本方案实施前已经出院的，按政策进行追补，具体办法另行制定。