汨罗市城镇居民基本医疗保险实施办法<试行>

第一章       总  则

第一条  为进一步完善社会医疗保障体系,增强城镇居民抵御疾病风险的能力,提高市民健康水平，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《湖南省人民政府关于印发<湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)>的通知》(湘政发[2007]22号)和《岳阳市人民政府关于印发〈岳阳市城镇居民基本医疗保险试行办法〉的通知》（岳政发[2008]2号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府组织引导,实行城镇居民个人缴费和政府补助相结合，缴费状况和待遇水平相一致，以大病（住院）统筹为主的医疗互助共济制度。

本办法所称城镇居民，是指本市行政区域内城镇户籍人口、在校非本地籍学生、村改居人口、城镇规划区内未参加新型农村合作医疗制度的失地村民。

第三条  城镇居民基本医疗保险坚持筹资水平、保障水平与经济社会发展水平以及各方承受能力相适应的原则；坚持政府引导、自愿参加、全面覆盖、属地管理的原则；坚持政府补助与家庭缴费相结合、建立多渠道筹资机制的原则；坚持履行缴费义务和享受医保待遇相统一的原则；坚持以收定支、收支平衡的原则；坚持统筹协调，与各项社会医疗保险协调发展的原则。

第四条  劳动和社会保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。主要职责是：

（一）研究确定城镇居民基本医疗保险政策及实施方案；　  （二）制定城镇居民基本医疗保险制度配套措施；

 （三）负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理；

 （四）负责对城镇居民基本医疗保险基金的收支、管理和运行等情况进行监督。

第五条  劳动和社会保障行政主管部门所属的医疗保险经办机构负责对城镇居民基本医疗保险经办工作进行管理和指导。主要职责是：

（一）负责城镇居民基本医疗保险政策的落实，确保经办程序规范，执行政策统一；

（二）负责城镇居民基本医疗保险费的筹集，医疗保险待遇的支付和管理；

（三）负责编制城镇居民基本医疗保险基金预决算，上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表；

（四）负责中央、省、市补助资金的测算、上报；

 （五）负责与具备定点资格的医疗机构、零售药店签订城镇居民基本医疗保险服务协议，并对其有关业务工作给予指导、管理与监督；

   （六）负责建立全市城镇居民基本医疗保险风险调剂金制度，加强对基金运行情况的监督；

（七）做好相应的配套服务工作。

  第六条  相关部门按照各自职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

市发展改革局负责将城镇居民基本医疗保险纳入全市国民经济和社会发展规划。

市教育局负责协助做好在校学生的参保工作，加强对在校学生的健康教育和管理。

市公安局负责提供参保城镇居民的户籍和人口信息。

市民政局负责确认城镇居民中需给予财政补助的“三无人员”、低保对象和困难人员的身份及其参保缴费的资助工作。

市财政局负责城镇居民基本医疗保险财政补助资金和经办机构工作经费的预算安排。

  市卫生局负责对医疗机构进行行业监管，确保规范服务。

  市残联负责确认城镇居民中需给予财政补助的重度残疾人的身份。

  市编委负责配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制。

  市食品药品监督局负责对药品流通环节进行监控，保障药品安全。

市广播电视局负责对城镇居民基本医疗保险工作进行广泛宣传。

乡镇人民政府负责本辖区内城镇居民基本医疗保险工作的宣传发动、入户调查、申报受理、资格审查、登记缴费、基础信息录入、变更和汇总上报等工作。

第七条  城镇居民基本医疗保险坚持与城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险、新型农村合作医疗等相衔接，各自严格政策界定，不得将不属于政策范围内的参保对象混淆参保。

第二章           参保对象及其权利义务

第八条  城镇居民基本医疗保险参保对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖和新型农村合作医疗范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、婴幼儿、少年儿童和其他非从业城镇居民，具体包括： 

（一）婴幼儿、少年儿童、中小学阶段的学生以及18周岁以下的非在校未成年人员（以下简称未成年人）；

（二）年满18周岁以上、 60周岁以下且无固定职业、无稳定收入的人员（以下简称非从业居民）；

（三）年满60周岁以上的老年居民（以下简称老年居民）；

第九条  城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利：

 （一）接受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育等卫生服务；

（二）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇；

（三）享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权。

第十条  城镇居民基本医疗保险参保人员应履行下列义务：

 （一）遵守本办法及相关政策规定；

 （二）及时、足额缴纳城镇居民基本医疗保险费；

 （三）服从城镇居民基本医疗保险管理机构的就医管理，遵守相关规章制度。

第三章           基金征缴

第十一条  城镇居民基本医疗保险基金来源渠道包括：

（一）城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；　

（二）中央、省、岳阳市和汨罗市政府的补助资金；

（三）城镇居民基本医疗保险基金利息收入；

（四）社会捐助资金；

（五）依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其他资金。

第十二条  城镇居民基本医疗保险基金实行岳阳市统筹，汨罗市经办。

第十三条  城镇居民基本医疗保险以家庭为单位参保，个人缴费为主，政府给予适当补助。筹资标准为未成年人每人每年80元，其他城镇居民每人每年200元。政府按以下标准对城镇居民给予缴费补助：

（一）凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，每人每年补助40元；

（二）属于低保对象或重度残疾（持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级的残疾人员）的未成年人和年满60周岁以上的老年居民的医保费按现行标准实行全额补助（今后筹资标准如作调整，另行确定补助办法），其经费由财政、民政和残联予以解决；

（三）对无劳动能力，无生活来源，无法定赡养人、抚养人、扶养人或赡养人、抚养人、扶养人没有赡养、抚养、扶养能力的“三无”人员，给予全额补助；

（四）随着经济社会的发展和基本医疗费用的需要，城镇居民基本医疗保险费的筹资标准经市人民政府批准可作相应调整。

第十四条  年满60周岁，且连续缴费10年以上的参保人员，个人缴费部分按比例每年递减10%，递减部分由财政给予补助。

第十五条  鼓励多渠道筹集城镇居民基本医疗保险费。

提倡和鼓励社会各界捐助，支持发展城镇居民基本医疗保险事业。

有条件的用人单位或组织可对职工家属或居民参保缴费给予补助，补助资金可享受国家税收优惠政策。

第十六条  符合汨罗市城镇居民基本医疗保险参保条件的居民持《户口簿》、《居民身份证》、《低保证》、《残疾人证》等有效证件的原件和复印件一份，到户口所在地的社区和劳动保障站办理申报登记、资格审核、异动变更手续。同一家庭成员，除已参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险的成员外，应同时办理参保手续。非本地籍学生以学校为单位到医疗保险经办机构办理参保手续。

第十七条  财政部门根据医疗保险经办机构核定的参保人数，按每人每年3元的标准，为社区和其他经办单位拨付代办费，代办费由市财政负担，列入财政预算。

  第十八条  城镇居民基本医疗保险基金按年度征缴，当年保费在经办机构规定的期限内一次性缴清。

城镇居民基本医疗保险费每年9月1日至11月30日为下年度缴费期。2008年缴费期为5月20日至6月30日。

未在缴费期内参保或断保后续保的城镇居民，从缴费之日起90日后享受医疗保险待遇。

缴费期之后户籍关系迁入人员，应在户籍迁入的下一年度参保，要求当年参保的，应缴纳当年度全部保费，从缴费之日起90日后享受医疗保险待遇。

在异地享受退休待遇，退休后户籍迁入本市的人员不属于本办法的参保范围。

  缴费期之后出生的婴儿，在出生30日以后，办理了户籍手续，且父母双方均参加了社会基本医疗保险的，可在当年参保。参保时，缴纳当年度全部保费，从缴费之日起享受医疗保险待遇。

第十九条  为充分发挥城镇居民基本医疗保险基金的社会统筹和互济作用，城镇居民基本医疗保险费不退费、不转移。

第二十条  医疗保险经办机构逐年提取城镇居民基本医疗保险基金的3%建立风险调剂金，主要用于调节和弥补城镇居民基本医疗保险基金所出现的亏损。

第二十一条  本办法第八条第二款所列人员，在实现就业后，应转入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险的年限可计入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险参保年限。达到法定退休年龄，参加城镇职工基本医疗保险的连续缴费年限不满15年的，须以退休时的上一年度本地职工社会平均工资为基数补齐保费差额。

第二十二条  因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用，由统筹地区人民政府另行安排资金解决。

第四章           基本医疗保险待遇

第二十三条  参保人员患病所发生的基本医疗费用，按城镇职工基本医疗保险支付范围和不予报销的项目范围，以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等有关规定执行。

第二十四条  参保人员患病，须持由城镇居民基本医疗保险经办机构制发的《汨罗市城镇居民基本医疗保险手册》、《汨罗市城镇居民基本医疗保险IC卡》，到劳动和社会保障行政主管部门确定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊，其发生的基本医疗费用补偿标准按下列规定执行：

参保人员患病住院发生的符合本办法第十八条和第二十三条规定的基本医疗费用（含无责任方的意外伤害事故住院医疗费），按医院等级予以补偿。补偿标准为：

  （一）社区医院：起付线为100元，起付线以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金补偿65%；

  （二）一级医院：起付线为200元，起付线以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金补偿60%；

  （三）二级医院：起付线为400元，起付线以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金补偿50%。

    （四）三级医院：起付线为600元，起付线以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金补偿40%。

未成年人因无他方责任的意外伤害事故发生的门诊、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金补偿50%。

未成年人发生的基本医疗费用全年累计最高补偿金额为50000元，其它城镇居民发生的基本医疗费用全年累计最高补偿金额为30000元。

起付线以下和最高支付限额以上的部分，由个人自负。

  第二十五条  参保人员连续缴费3年以上的，从第4年起，其住院补偿比例每年提高2%，提高比例累计不超过10%。

  第二十六条  参保人员患恶性肿瘤门诊放、化疗，肾功能衰竭透析治疗，器官移植术后抗排斥及免疫抑制治疗，在一个结算年度内发生的最高补偿限额以内的门诊医疗费用；脑部疾病全瘫康复治疗在一个结算年度内发生的2000元以下（含2000元）的门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金补偿60%。

第二十七条  参保人员下列情形引起伤病就医所发生的医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金补偿范围：

(一)自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；

(二)交通、医疗事故；

    (三)整形、整容；

(四)出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用；

    (五)未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的；

(六)异地住院未办理转诊转院手续的；

(七)其他违法行为导致伤、病、残的。

第二十八条  城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，参照城镇职工基本医疗保险定点资格的条件确定。

第二十九条  参保人员到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院，享受城镇居民基本医疗保险待遇，应到定点医疗机构医保科交验本人《汨罗市城镇居民基本医疗保险手册》、《汨罗市城镇居民基本医疗保险IC卡》、居民身份证或户口簿，经审核确认后办理住院手续，并预缴个人自负费用。医疗终结办理出院手续时，应由个人自负的医疗费用由参保人员与住院医疗机构结算。

第五章           监督和管理

第三十条  参保居民有下列行为之一的，医疗保险经办机构中止其当年度内城镇居民基本医疗保险待遇，相关医疗费用不予补偿：

　　（一）将本人《汨罗市城镇居民基本医疗保险手册》、《汨罗市城镇居民基本医疗保险IC卡》转借他人就医的；

（二）伪造、涂改医疗文书及费用票据等凭证的。

　　第三十一条  城镇居民基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回违反规定补偿的医疗费用并给予相应处罚；情节严重的，取消其定点资格：

（一）办理住院时未认真校验《汨罗市城镇居民基本医疗保险手册》、《汨罗市城镇居民基本医疗保险IC卡》等证件的，将非参保对象的医疗费用和非城镇居民基本医疗保险补偿项目的费用列入补偿范围的；

（二）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格的；

（三）擅自增加收费项目的；

（四）违反城镇居民基本医疗保险管理规定的其他行为。

第三十二条  城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，财政专户储存、专款专用。财政专户储存的城镇居民基本医疗保险基金所得利息并入基金。

第三十三条  城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政部门、劳动和社会保障行政主管部门负责对城镇居民基本医疗保险基金进行监管。审计部门负责对医疗保险经办机构的城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

第三十四条  参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督，有权查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受城镇居民基本医疗保险待遇等情况，城镇居民基本医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务。城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构，应当向参保人员和社会公示城镇居民基本医疗保险的法律、法规、政策及有关规章制度，接受群众及社会的监督。

第六章           附  则

第三十五条  本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第三十六条  本办法自2008年5月20日起施行。