汨罗市医保中心就城镇职工基本医疗保险参保对象关注的住院医疗费用结算办法、报销比例等热点问题,依据相关政策解答如下：

一、政策依据：

依据《中华人民共和国社会保险法》、湘劳社发【2000】9号《关于印发(湖南省城镇职工基本医疗费用结算暂行办法)的通知》、湘医险函【2012】25号《关于加强规范基本医疗保险异地就医管理的通知》、岳政发【1999】35号《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》和岳人社发【2015】1号《关于进一步加强社会基本医疗保险相关工作的通知》等文件政策。

二、费用结算办法：

1、普通市内住院治疗：参保人持医保IC卡、住院通知单到定点医院就诊，定点医院核实身份后收住院治疗，业务监管科室对其住院期间医院所实施医疗行为进行监管，患者出院时按政策结账,只出个人自付部分。

2、异地住院医疗：转往省内(岳阳和长沙)定点医院住院治疗的，48小时内携带患者第二代身份证、医保证及相关诊断资料到医保中心办理异地结算手续，出院时医院按政策即时结账，参保人员只出个人自付部分。转往省内或省外非定点医院的，由参保人员全额垫付医疗费用，凭医疗费用有效发票、出院诊断书、明细总清单、转院审批表到市医保中心报销。

3、异地安置：参保人员长期(一年以上)异地工作或居住，可申请办理异地安置。参保人员需选择一至三家当地的医保定点医院作为就医定点医院，报销的政策与参保地医疗保险政策一致。参保人员在非定点医院就医或在安置期间回本市住院治疗，都参照转院政策报销。灵活就业未退休人员不办理异地安置。

三、报销比例：

符合医保《三个目录》及政策范围内的住院医疗费用按比例分段自付后报销。

1、三个目录：即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录。三个目录中规定的自付比例有5%、10%、20%、30%、40%、50%就是我们在结算单中看到的“部分政策自付”。规定中自付比例100%的如空调费、陪护费或目录外的项目，就是我们在结算单中看到的“完全政策自付”。

2、起付线(门槛费)

统筹地区内一级医院起付线为500元;二级医院起付线为1000元;三级医院起付线为1600元。转外起付线为1800元。转省外起付线为2300元。

3、转诊转院自付：参保人员因病情确需转院治疗的，按逐级转院原则办理转院手续，住院治疗费用个人自付比例提高10%。转省外的自付比例提高20%。

转诊转院自付=(总费用-政策完全自付-政策部分自付-起付线)×10%(省外20%)

4、按比例分段自付

按比例分段自付的基数=总费用-政策完全自付-政策部分自付-起付线-转诊转院自付

按比例分段自付的比例为：

1万元以内(含1万元)个人自付比例：在职12%，退休7.8%;1-3万元以内(含3万元)个人自付比例：在职10%，退休6.5%;3-6万元以内(含6万元)个人自付比例：在职8%，退休5.2%;6-26万元以内(6万元以上)个人自付比例：在职退休都为10%。

5、报销比例：(住院总费用-政策完全自付-政策部分自付-起付线-转诊转院自付-分段自付)÷住院总费用

6、报销最高限额

实际参保职工一个医保年度内最高可报销限额是26万元。报销限额是年度内累计计算的，不是每一次住院都从头分段，而且是特殊病种门诊和住院累计计算的。

我市城镇职工基本医疗保险执行的政策是湖南省和岳阳市统一制定的政策，运行的电脑系统是省医保局统一的创智和宇医保系统，电脑根据录入(导入)患者的住院费用(项目名称)后系统自动结算。综上所述，城镇职工基本医疗保险参保对象报销比例由于患者住院的医院等级、是否转院、治疗用药不一等原因而不相同。(医保中心)