建设工程质量安全监督申请注册表
汨罗市建设工程质量安全监督站：
我单位经批准新建的 工程，按照《建设工程质量管理条例》和《建设工程安全生产管理条例》的规定，特向你站申请进行质量安全监督。并提供以下工程情况及资料：
一、 工程概况
工程名称 ，建筑面积 平方米，结构类型 、 层，工程预算造价 万元，工程地址 。
二、 参建各单位概况
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建设单位 名 称 |
项目 负责人 |
电话 |
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勘察单位 名 称 |
资质 等级 |
项目 负责人 |
电话 |
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设计单位 名 称 |
资质 等级 |
注册 建筑师 |
注册 结构师 |
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监理单位 名 称 |
资质 等级 |
总监 |
电话 |
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施工单位 名 称 |
资质 等级 |
建造师 |
电话 |
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三、提交的审查资料（当面核对原件复印件，当复印件与原件相符合时，可提交复印件）：
1、 工程规划许可证（非新建房建工程可提供证明文件）；2、施工图设计文件审查批准书和备案表、经审查批准盖章的施工图纸一套及电子版（非新建房建工程可提供财评报告）或相关批件；3、监理合同备案审查表、监理规划和监理实施细则；4、参建单位项目管理人员表;5、施工企业中标通知书、企业法人代表、项目经理、专职安全员安全生产考核证6、五方责任主体工程质量终身责任承诺书和授权委托书； 7、建筑施工行业安全生产责任保险单（复印件）；8、安全防护、文明施工措施费四方监管协议、支付计划及证明；9、开工安全生产条件审查申请报告及申请报告中所需提供的附件；10、建设、施工、监理单位法人代表及项目负责人安全生产承诺书；11、危险性较大的分部分项工程名录及经审批的专项施工方案（非新建房建工程是否提供依据工程实际情况定）；12检测合同备案表。
申报单位（建设单位）盖章 监督注册号：
年 月 日 注册日期： 年 月 日
汨罗市建设工程质量安全监督站（章）
注：本书一式四份，建设单位、施工单位、报建室、质监站各一份。
建设工程质量安全监督申请注册
提交审查资料目录及办理指南表
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序号 |
文件名称 |
办理指南 |
提交情况 |
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（√） |
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1 |
工程规划许可证复印件一份 |
规划局办理。 |
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施工图设计文件审查意见复印件及施工图审查备案表各一份 |
施工图审查合格后到住建局备案。 联系人：徐勇：15197083380 |
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3 |
监理合同备案审查表、监理规划和监理实施细则各一份； |
监理单位提供，后附表。 |
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4 |
建设单位和监理单位项目管理人员表各一份 |
建设单位和监理单位提供，后附表。 |
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5 |
施工企业中标通知书、施工企业法人代表、项目经理、专职安全员安全生产考核证各一份，核对原件，留存复印件 |
中标通知书由建设单位提供，其它由施工单位提供。 |
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6 |
五方责任主体工程质量终身责任承诺书和授权委托书；原件 |
建设、勘察、设计、施工、监理单位分别提供规定份数，后附样书。 |
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7 |
建筑施工行业安全生产责任保险单一份（核对原件，留存复印件）； |
施工单位到保险公司购买，联系人：蒋经理：13974057905，后附购买指南 |
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8 |
安全防护、文明施工措施费四方监管协议、支付计划及安措费支付证明； |
由建设单位、施工单位、施工单位安措费开户银行、质安站四方签订，一式四份，建设单位将安措费存入施工单位专用账户，提供银行回单复印件（分次存入的，需提供支付计划），后附样协议。 |
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9 |
开工安全生产条件审查申请报告及申请报告中所需提供的附件 |
建设、施工、监理单位将申请报告中所需资料汇总后交建设单位，后附报告。 |
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10 |
建设、施工、监理单位法人代表及项目负责人安全生产承诺书原件 |
建设、施工、监理单位分别提供，后附样书。 |
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11 |
危险性较大的分部分项工程名录及经审批的专项施工方案 |
施工单位提供（非新建房建工程是否提供视具体情况定） |
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12 |
检测合同备案表，检测合同，检测单位资质及检测人员证书复印件各一份 |
由建设单位和检测单位签订。 |
注1、办理指南中后附件由建设单位准备Ｕ盘一个在质安站相关督导组电脑里下载。
2、办理指南中各单位提供的资料都需交建设单位，由建设单位统一到质安站注册后按顺序装订成书；
审查人： 审查时间：
工程项目监理合同备案表
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合同备案编号 |
中标备案编号 |
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合同类别 |
合同签订日期 |
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工程名称 |
建设地点 |
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建设单位 |
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项目负责人姓名 |
身份证号 |
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监理单位 |
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总监姓名 |
身份证号 |
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建设规模 |
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投资额（万元） |
监理合同价格 |
取费率 |
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合同工期 |
质量标准 |
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监理范围 |
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申请单位承诺： |
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本表填报的内容以及提交的材料的原件或复印件及其内容是真实的，如有任何虚假或因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理备案机关无关。特此承诺 |
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委托单位(盖章） 年 月 日 监理单位(盖章） 年 月 日 |
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备案机关审核意见 |
（盖章） |
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备案回执签收 |
委托经办人 |
身份证号码 |
领取日期 |
联系电话 |
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监理合同备案应提交资料
依据湖南省住房和城乡建设厅关于印发《湖南省建设工程合同备案管理实施细则》的通知湘建价〔2016〕95号，监理合同备案需提交以下资料：
1．中标通知书（依法必须招标的项目提供，查验原件, 留复印件）；
2．监理合同备案表三份（盖备案章后返还两份，留一份存档）；
3．监理合同文本原件一份；
4．监理单位营业执照及资质证书（依法不招标的项目提供，查验原件, 留复印件）；总监、专监、监理员的执业资格证及身份证（查验原件, 留复印件）
5．项目招标文件一份（依法必须招标的项目提供，查验原件, 留复印件）。
非招标项目提交第2、3、4项，以上材料提供复印件的，须加盖申请单位公章。
建设单位项目管理人员名单
项目负责人：
施工单位项目人员名单
项目经理： 资格证号：
技术负责人： 资格证号：
安全员： 资格证号：
施工员： 资格证号：
质检员： 资格证号：
监理单位项目管理人员名单
总监理工程师： 资格证号：
专业监理工程师： 资格证号：
监理员： 资格证号：
法定代表人授权书
兹授权我单位 （姓名）担任 工程项目的（建设）项目负责人，对该工程项目的（建设）工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
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被授权人基本情况 |
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姓名 |
身份证号 |
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注册职业资格 |
注册执业证号 |
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被授权人签字： |
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授权单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
授 权 日 期： 年 月 日
注：此表一式五份，建设单位留存一份，各单位自留存一份，办理报建手续时监督部门留存一份，办理施工许可时建设行政主管部门留存一份，办理竣工档案存档时城建档案管理部门留存一份。
建设单位项目负责人工程质量终身责任承诺书
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工程名称 |
法人代表姓名 身份证号码 |
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建设单位 |
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授权书编号 |
被授权人姓名 身份证号码 |
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职称职务 |
本人承诺在工程建设过程中一定认真履行下列职责，并承担相应终身质量责任：
1、对工程质量承担全面责任。
2、坚持先勘察、后设计、再施工的原则。向勘察、设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位提供真实、准确、齐全的建设项目相关的原始材料。
3、依法依规招标，择优选择具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设计、检测和施工图审查等单位，不违法发包工程，不迫使承包方以低于成本价竞标，不任意压缩合理工期。对直接分包项目、甲供材料及委托检测承担质量责任。
对规定必须实行监理的工程项目依法委托监理，对依法未委托监理的工程项目履行监理职责。
4、及时办理项目施工图审查及备案、质量监督、合同备案、质量基本保证条件开工审查和工程质量保险等手续，领取施工许可证（含依法直接分包工程）后方开工建设。向施工现场提供经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的施工用图和设计变更等相关设计文件。
5、不以任何理由要求或允许勘察、设计、施工、监理、检测等单位违反法律法规降低工程建设标准、使用未经检验或检验不合格的建筑材料、建筑配件和设备。
6、在施工过程中对施工、监理、检测等单位履职情况和工程实体质量进行检查督促。
7、主体分部和竣工验收前，组织质量常见问题专项治理和分户验收自评。工程竣工后，组织勘察、设计、监理、施工有关单位进行竣工验收，并接受工程质量监督机构监督，经验收合格的工程项目方可交付使用。
8、工程竣工验收后，在建筑物明显部位设置质量终身责任永久性标牌，载明建设、勘察、设计、施工、监理单位名称和项目负责人姓名。
9、建立健全工程档案（含各方主体项目负责人质量终身责任信息档案）管理制度，及时收集整理文件资料，并在工程验收竣工后三个月内向城建档案管理部门移交一套符合规定的工程档案。
10、工程竣工验收合格后在法律有关规定及合同约定的保修范围和时限内承担工程保修责任。对未办理工程质量保险的部分，承担相应的维修、保修责任，并采取相应维修资金保障措施（应附具体措施及相关证明）。
11、法律法规规定的其他职责。
12、如存在违法分包，或因其他违法违规等不当行为，造成工程质量事故、因投诉、举报、群体性事件、媒体报道并造成恶劣社会影响的严重工程质量问题，造成尚在设计使用年限内的建筑工程不能正常使用等质量后果及其他法律后果，无论本人身在何处、身居何职或是否退休，自愿承担相关法律责任。
本承诺一式三份，一份在办理工程质量监督手续时连同法定代表人授权书报工程质量监督机构备案，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于各自责任主体单位备查。
承诺人（签名）：
年 月 日
应附：单位法人、项目负责人身份证复印件、法定代表人授权书及身份证复印件
法定代表人授权书
兹授权我单位 （姓名）担任 工程项目的（勘察）项目负责人，对该工程项目的（勘察）工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
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被授权人基本情况 |
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姓名 |
身份证号 |
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注册职业资格 |
注册执业证号 |
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被授权人签字： |
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授权单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
授 权 日 期： 年 月 日
注：此表一式五份，建设单位留存一份，各单位自留存一份，办理报建手续时监督部门留存一份，办理施工许可时建设行政主管部门留存一份，办理竣工档案存档时城建档案管理部门留存一份。
勘察单位项目负责人质量终身责任承诺书
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工程名称 |
法人代表姓名 身份证号码 |
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勘察单位 |
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授权书编号 |
被授权人姓名 身份证号码 |
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执业资格 名称及编号 |
本人承诺在该工程建设过程中一定认真履行下列相应职责，并承担相应终身质量责任。
1、严格按照核定的工程勘察资质等级和业务范围开展勘察业务，不越级和超范围勘察或以其他工程勘察单位的名义承揽勘察业务，不允许其他单位或个人以本单位的名义承揽勘察业务，依法签订工程勘察业务合同，不 转包或违法分包所承担的勘察业务。自觉执行国家规定的工程勘察收费标准，坚决杜绝恶性压价竞争。
2、严格执行工程勘察标准和工程勘察现场见证制度，坚决杜绝偷工减料、弄虚作假，不提供虚假的勘察成果资料。
3、在勘察过程中及时整理、核对工程勘察工程的原始记录，确保取样、记录的真实、准确，不离开现场追记或补记。
4、确保向业主提供的勘察文件真实、准确，相关的签字、盖章手续齐全，符合国家规定的勘察文件编制深度要求，并及时将勘察报告及相关原始资料归档保存。对勘察及施工过程中签署的变更通知书进行核查，在竣工验收时提交勘察质量检查报告。
5、法律法规规定的其他职责。
6、如因违法违规或其他不当行为，造成工程质量事故、因投诉、举报、群体性事件、媒体报道并造成恶劣社会影响的严重工程质量问题、尚在设计使用年限内的建筑工程不能正常使用等质量后果，无论本人身在何处、身居何职或是否退休，自愿承担相关法律责任。
本承诺书一式三份，一份在办理工程质量监督手续时连同法定代表人授权书报工程质量监督机构备案，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于各自责任主体单位备查。
承诺人（签名并加盖注册执业章）：
年 月 日
应附：单位法人、项目负责人身份证复印件、法定代表人授权书及身份证复印件
法定代表人授权书
兹授权我单位 （姓名）担任 工程项目的（设计）项目负责人，对该工程项目的（设计）工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
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被授权人基本情况 |
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姓名 |
身份证号 |
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注册职业资格 |
注册执业证号 |
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被授权人签字： |
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授权单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
授 权 日 期： 年 月 日
注：此表一式五份，建设单位留存一份，各单位自留存一份，办理报建手续时监督部门留存一份，办理施工许可时建设行政主管部门留存一份，办理竣工档案存档时城建档案管理部门留存一份。
设计单位项目负责人工程质量终身责任承诺书
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工程名称 |
法人代表姓名 身份证号码 |
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设计单位 |
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授权书编号 |
被授权人姓名 身份证号码 |
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执业资格 名称及编号 |
本人承诺在该工程建设过程中一定认真履行下列职责，并承担相应终身质量责任。
1、严格按照核定的工程设计资质等级和业务范围开展设计业务，不越级和超范围设计或以其他工程设计单位的名义承揽设计业务，不允许其他单位或个人以本单位的名义承揽设计业务，依法签订工程设计业务合同，不转包或违法分包所承揽的设计业务。自觉执行国家规定的工程设计收费标准，不参与恶性压价竞争。
2、确保提供的设计文件（含重大设计变更）经过严格的内部审核校对程序，相关的签字、盖章手续齐全，符合国家规定的文件编制深度要求，并及时将设计文件及相关资料归档保存。
3、严格按照工程建设强制性标准和相关工程建设规范、标准进行设计。施工图设计严格按标准的初步设计文件进行，决不超规模、超标准设计。拒绝未经现场见证的勘察成果，不依据未经现场见证的勘察成果进行设计。
4、认真开展裂缝、渗漏等工程质量常见问题专项防控治理设计防控工作，保证所出具设计文件的深度能满足现场质量常见问题防控施工需要。
5、严格执行施工图设计文件审查制度。未经施工图审查机构审查合格并加盖审查机构专用章的图纸（含设计变更），不交付相关单位使用。对施工图审查机构提出的审查意见的修改变更，一律体现在加盖有审查机构专用章的设计图纸上。
6、向相关单位提供加盖有设计单位出图专用章、执业人员印章和审查机构专用章的合法有效的施工图纸。按规定向施工、监理等单位做好设计交底，对质量常见问题防治和建筑节能进行专项交底，做好设计后续服务。
7、严格按照相关规定进行设计变更。涉及到建设规模、行业标准、工艺流程等重大变更，须由建设单位报原初步设计审批机关批准后才进行设计变更，须报经原施工图审查机构审查合格，并加盖审查机构专用章。所有的设计变更均体现在加盖有审查机构专用章的设计图纸上。不向建设单位和施工、监理等单位提供未加盖有审查机构专用章的设计变更图纸，也不用设计变更通知单替代设计图纸的变更修改。
8、及时将设计图纸及相关原始资料归档保存。参与竣工验收时，以加盖施工图审查机构审查专用章的设计图纸作为验收依据。对设计文件及施工过程中签署的设计变更通知书进行检查，在竣工验收前提交质量检查报告。
9、法律法规规定的其他职责。
10、如因违法违规或其他不当行为，造成工程质量事故、因投诉、举报、群体性事件、媒体报道并造成恶劣社会影响的严重工程质量问题、尚在设计使用年限内的建筑工程不能正常使用等质量后果，无论本人身在何处、身居何职或是否退休，自愿承担相关法律责任。
本承诺书一式三份，一份在办理工程质量监督手续时连同法定代表人授权书报工程质量监督机构备案，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于各自责任主体单位备查。
承诺人（签名并加盖注册执业章）：
年 月 日
应附：单位法人、项目负责人身份证复印件、法定代表人授权书及身份证复印件
法定代表人授权书
兹授权我单位 （姓名）担任 工程项目的（施工）项目负责人，对该工程项目的（施工）工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
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被授权人基本情况 |
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姓名 |
身份证号 |
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注册职业资格 |
注册执业证号 |
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被授权人签字： |
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授权单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
授 权 日 期： 年 月 日
注：此表一式五份，建设单位留存一份，各单位自留存一份，办理报建手续时监督部门留存一份，办理施工许可时建设行政主管部门留存一份，办理竣工档案存档时城建档案管理部门留存一份。
施工单位项目经理工程质量终身责任承诺书
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工程名称 |
法人代表姓名 身份证号码 |
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施工单位 |
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授权书编号 |
被授权人姓名 身份证号码 |
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执业资格 名称及编号 |
本人承诺在该工程建设过程中一定认真履行下列职责，并承担终身质量责任。
1、按规定已取得相应执业资格和安全生产考核合格证书，在岗履职，不违反规定同时在两个及两个以上的工程项目担任项目经理。
2、对工程项目施工质量负全责，负责建立质量管理体系，负责配备专职质量、施工、技术等施工现场管理人员，负责落实质量责任制、质量管理规章制度和操作规程。
3、按照经施工图审查机构审查合格并加盖了审图专用章的工程设计文件、施工技术标准和合同约定的质量标准精心组织施工，不擅自修改工程设计，不偷工减料‘负责组织编制施工组织设计，负责组织制定质量技术措施，负责组织编制、论证和实施关键分部分项工程专项施工方案；负责组织质量、施工技术交底和建立样板引路制度。组织本项目开展工程施工质量常见问题专项治理工作，组织编制质量常见问题专项治理方案和相关防控措施并督促落实。
4、组织对进入现场的建筑材料、构配件、设备、预拌混凝土等进行检验验收并建立相关台账（含不合格品处理台账），未 经检验或检验不合格不投入使用；组织对涉及结构安全的试块、 试件以及有关材料进行取样检测并建立相关台账， 送检试样不弄 虚作假，不篡改或者伪造检测报告，不明示或暗示检测机构出具 虚假检测报告。
5、组织做好隐蔽工程的验收工作，参加地基基础、主体结 构等分部工程的验收，参加单位工程和工程竣工验收；在验收文 件上签字，不签署虚假文件。
6、在桩基、高边坡、深基坑、结构首层及顶层、结构转化 层、高大模板支设、大型混凝土浇筑、防水施工等关键环节或关 键部位施工期间现场带班； 组织关键环节或关键部位等的自检验 收，未经验收或验收不合格，不进入下道工序施工；组织主体分 部工程和竣工验收前的质量常见问题专项治理和分户验收自检自评。
7、定期组织质量隐患排查，建立质量隐患整改台帐，及时 消除质量隐患； 认真落实住房城乡建设主管部门和工程建设相关 单位提出的质量隐患整改要求，在隐患整改报告上签字。
8、组织对关键岗位人员和钢筋焊接、混凝土浇捣等质量关 键工种作业人员的岗前施工技术质量培训和考核， 考核不合格不 得上岗。
9、发生工程质量事故时按规定报告质量事故，立即启动应 急预案，保护事故现场，开展应急救援和采取减损措施。
10、不转包、不违法分包和挂靠，不以包代管。
11、向建设单位出具质量保修书，保修书中明确建设工程的保修范围、保修期限和保修责任等。建设工程在保修范围和期限内发生质量问题，严格依法依规履行保修义务，并对造成的损失承担赔偿责任。
12、如存在转包、违法分包、挂靠、以包代管，或因其他违法违规等不当行为，造成工程质量事故、因投诉、举报、群体性事件、媒体报道并造成恶劣社会影响的严重工程质量问题，造成尚在设计使用年限内的建筑工程不能正常使用等质量后果及其他法律后果，无论本人身在何处、身居何职或是否退休，本人自愿承担相关法律责任。
本承诺书一式三份，一份在办理工程质量监督手续时连同法定代表人授权书报工程质量监督机构备案，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于各自责任主体单位备查。
承诺人（签名并加盖执业章）：
年 月 日
应附：企业法人、项目经理身份证复印件、法定代表人授权书及身份证复印件
法定代表人授权书
兹授权我单位 （姓名）担任 工程项目的（监理）项目负责人，对该工程项目的（监理）工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
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被授权人基本情况 |
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姓名 |
身份证号 |
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注册职业资格 |
注册执业证号 |
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被授权人签字： |
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授权单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
授 权 日 期： 年 月 日
注：此表一式五份，建设单位留存一份，各单位自留存一份，办理报建手续时监督部门留存一份，办理施工许可时建设行政主管部门留存一份，办理竣工档案存档时城建档案管理部门留存一份。
监理单位总监理工程师工程质量终身责任承诺书
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工程名称 |
法人代表姓名 身份证号码 |
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监理单位 |
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授权书编号 |
被授权人姓名 身份证号码 |
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执业资格 名称及编号 |
本人承诺在该工程建设过程中一定认真履行下列职责，并承担相应终身质量责任。
1、已按规定取得相应执业资格，保证在岗履职，不违反规定同时在多个工程项目担任总监理工程师。不转让监理业务，不承担与施工单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位有隶属关系或其他利害关系的工程监理业务。不允许其他单位或个人以本人参与名义承揽监理业务。
2、对工程项目施工质量承担监理责任，负责建立项目质量监理体系，按规定要求和实际需要配备专业监理工程师、监理员等，负责督促施工单位质量责任制和质量管理规章制度的建立、完善和落实，对施工项目经理及其他关键岗位人员到岗及履职情况进行考核。
3、按照经施工图审查机构审查合格并加盖了审图专用章的工程设计文件、规范标准和合同约定的质量标准进行监理，并对施工所使用图纸进行核查；对施工组织设计、质量保证措施、专项施工方案的审查和督促执行；对施工单位施工技术质量交底和样板引路制度的督促落实。组织编制监理规划、监理实施细则和旁站监理方案，对监理实施细则和旁站监理方案进行审批。对项目质量常见问题专项治理方案和相关防控措施组织审查并督促落实和检查验收。
4、组织对施工单位建筑材料、构配件、设备、预拌混凝土等进场检验验收及相关台账（含不合格品处理台账）情况进行检查督促，对未申报检查验收或检查验收不合格的材料不允许使用；组织对涉及结构安全的试块、试件以及有关材料取样检测及相关台账情况进行检查督促，对取样送检进行见证。
5、组织隐蔽工程的验收工程，组织地基基础、主体结构等分部工程的验收，参加单位工程和工程竣工验收；在验收文件签字，不签署虚假文件。
6、对桩基、高边坡、深基坑、结构首层及顶层、结构转化层、高大模板支设、大型混凝土浇筑、防水施工等关键环节或关键部位组织监理人员重点检查和旁站；组织对施工单位自检及工程实体质量情况进行检查抽测，未经验收或验收不合格，不进入下道工序施工；主体分部工程和竣工验收前组织对质量常见问题专项治理和分户验收进行检查评估。
7、定期组织质量隐患排查，建立质量隐患整改台帐，及时督促施工单位消除质量隐患。
8、对于施工单位拒不整改、存在违法发包、转包、违法分包、挂靠、以包代管等违法违规行为或其他责任主体存在严重违法违规等行为的，应及时制止并报告当地质量监督机构。
9、督促施工单位向建设单位出具质量保修书，审查保修书中工程的保修范围、保修期限和保修责任等。
10、因其他违法违规或其他不当行为，造成工程质量事故、因投诉、举报、群体性事件、媒体报道并造成恶劣社会影响的严重工程质量问题，造成尚在设计使用年限内的建筑工程不能正常使用等质量后果及其他法律后果，无论本人身在何处、身居何职或是否退休，本人自愿承担相关法律责任。
本承诺书一式三份，一份在办理工程质量监督手续时连同法定代表人授权书报工程质量监督机构备案，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于各自责任主体单位备查。
承诺人（签名并加盖执业章）：
年 月 日
应附：单位法人、总监理工程师身份证复印件、法定代表人授权书及身份证复印件
建筑施工行业安全责任险
购买指南
保险公司名称：人保财险汨罗支公司
地址：汨罗市建设路9号
联系人：蒋经理； 联系电话：13974057905
请施工单位备齐以下资料后带公章到汨罗市建设路9号人保财险汨罗支公司与蒋经理联系购买安责险。
所需资料：
1、 中标通知书原件；
2、 施工合同；
3、 施工单位组织机构代码证；
4、 施工单位营业执照复印件；
5、 施工单位安全生产许可证复印件；
6、 施工单位资质证书复印件
编号：
建筑工程安全防护文明施工措施费
四 方 监 管 协 议 书
工程项目名称：
工程地点：
甲方（建设单位）：
地址：
法定代表人（委托代理人）：
乙方（施工单位）：
法定代表人（委托代理人）:
地址：
丙方（安全文明费专用帐户银行）：
地址：
法定代表人（委托代理人）：
丁方（建设工程安全生产监督机构）：汨罗市建筑工程质量安全监督站
湖南省住房和城乡建设厅 监制
根据《关于进一步加强我省建筑工程安全防护文明施工措施费使用管理的通知》（湘建建〔2010〕111号）规定， （以下简称“甲方”）、 （以下简称“乙方”）、 （以下简称“丙方”）、 汨罗市建筑工程质量安全监督站 （以下简称“丁方”）四方在协商一致的基础上，就 工程安全防护文明施工措施费（以下简称“安全文明费”）支付事宜订立本协议，并严格遵照执行。
第一条 乙方必须在建设工程办理安全受监手续时，在丙方开设建筑工程安全文明费专用帐户（以下简称“专用帐户”），该帐户内专项资金只能用于建筑工程施工现场安全防护及文明施工。
第二条 乙方在丙方开设专用帐户时应如实提供以下资料：
（一）营业执照（正本）、机构代码证（正本）、资质证书、税务登记证等；
（二）存款人的基本存款帐户开户登记证以及相应的证明文件，包括项目中标通知书、已备案的施工合同、主管部门批文、 、 等；
（三）法定代表人的身份证或委托代理人的身份证及委托书。
第三条 甲方必须按文件要求及施工合同约定，分阶段提前一个月足额存入安全文明费，并将情况及时向丁方报告。
第四条 乙方在从专用帐户支取安全文明费时，必须先向丁方提出支取申请，由丁方根据施工现场施工安全质量标准化适时评价情况签署支取意见后，再向丙方申请支取。
第五条 丙方应根据丁方的支取意见，通过专用帐户，将安全文明费划到乙方的基本帐户或其项目帐户。
第六条 甲方如未及时向乙方专用帐户存入安全文明费，乙方应书面通知甲方，并报告丁方。甲方接到乙方的书面通知后，应及时组织资金足额存入乙方的专用帐户。若甲方未按期足额存入资金的，乙方有权采取停止施工等措施，且所造成的后果由甲方承担。
第七条 丁方应定期对专用帐户安全文明费存拨情况进行检查，丙方应予配合。
第八条 丙方要对专用帐户资金的支出进行严格监督，发现乙方有挪用或其他不法行为的，应立即停止划转款项，并及时向丁方报告。
第九条 甲、乙、丙三方不得以任何形式串通，动用专用帐户资金用于其他开支。
第十条 丁方应严格监督甲、乙、丙三方按本协议履行各自义务。
第十一条 乙方不得利用专用帐户规避其它法律责任。
第十二条 丙方有下列情形之一的，由丁方及时告知，情节严重的，丁方可撤消乙方在丙方开立的专用帐户，并会同当地人民银行、银监局等部门依法进行处理：
（一）不及时划拨安全文明费的；
（二）不按协议约定履行相关义务的；
（三）监督不力，致使专用帐户资金挪为他用的；
（四）与甲、乙方合谋违反本协议约定的；
（五）其他违反本协议约定内容的。
第十三条 丙方遇到法院冻结、划拨专用帐户资金时，应告知法院办案工作人员该帐户的性质，并及时通知丁方，必要时由丁方会同相关人民法院协调处理。
第十四条 四方约定的其他内容：
1、乙方须按照安全生产文明施工要求，制定安全文明施工制度，对员工进行教育培训，在工地醒目位置悬挂安全生产标识标牌，并按照施工规范及安全生产文明施工规定，组织施工。
2、乙方须在工地内外合适位置设置保洁设施，在建筑材料、基建碴土运输过程中不得污染市容市貌，在施工过程中如发生污染市容市貌行为，乙方必须立即整改并及时恢复市容市貌清洁；如乙方拒不整改，丁方有权不同意返还项目安全防护文明施工措施费并从中扣除一定金额作为市容市貌恢复清洁费用。
3、乙方在申请返还项目安全防护文明施工措施费时，丁方项目监督员将依据《建筑施工检查标准》（JGJ59-2011）表格中对应项目和对市容市貌影响情况综合评分，以分值为依据确定安全防护文明施工措施费返还金额。
第十五条 乙方已经完成施工合同约定的工程任务，经甲方书面同意并经丁方确认后，可结清专用帐户余额，做好专用帐户销户，本协议关系终止。
第十六条 本协议自四方签字并盖章后生效。
建筑工程安全防护、文明施工措施费支付计划
汨罗市建筑工程质量安全监督站：
我单位与__ _ （施工单位）在 工程施工合同中明确：合同工期为_ （天），合同总造价_ ___（万元），其中：安全防护、文明施工措施费总额为__ ___元，占合同总造价的_______%。按《岳阳市建设局关于加强建筑工程安全防护、文明施工措施费监督管理的通知》（岳建发[2007]19号）要求，开工前，首次预付安全防护、文明施工措施费为_________元，占该费用总额的 %，预付银行证明文件附后。其余费用经与施工单位约定，按下列支付计划表分______次支付至指定银行专用帐户，且在主体结构分部工程完工前，全部支付到位。
支 付 计 划 表
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序号 |
工程进度 |
支付比例 |
支付金额（元） |
|
1 |
开工前阶段 |
％ |
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2 |
基础阶段 |
％ |
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3 |
主体阶段 |
％ |
我单位郑重承诺：严格依法依规履行职责，按照支付计划，确保安全防护、文明施工措施费及时、足额支付到位。否则，主体结构分部工程不予验收，并自愿接受行政处罚及承担由此引起的一切后果。
|
施工单位负责人签字： （公章） 年 月 日 |
建设单位负责人签字： （公章） 年 月 日 |
注：此支付计划一式三份，施工安全监督机构、建设单位、施工单位各一份。
湖南省建设工程项目开工安全生产条件
审查申请报告
工程项目名称：
总包施工单位：
监理单位：
建设单位（申请单位）：
申报日期： 年 月 日
目 录
1、工程项目开工安全生产条件审查基本情况表
2、工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表
3、工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表
4、工程项目开工安全生产条件审查施工单位送审表
5、工程项目开工安全生产条件审查评审表
工程项目开工安全生产条件审查基本情况表
工程项目: （表一）
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项目地点 |
建筑面积 |
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层数及总高 |
结构形式 |
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工程项目特点 |
填写内容：基础形式、地下室深度、外墙形式、屋盖形式、最大结构跨度、工程类别等；计划开竣工日期。 |
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建设单位 |
填写内容：单位名称及地址；法定代表人及电话；具体联系人及电话。 |
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监理单位 |
填写内容：单位名称及地址；法定代表人及电话；项目总监及电话。 |
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总包施工单位 |
填写内容：企业名称及地址；法定代表人及电话、项目经理及电话。 |
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建设单位直接发包的其他分包施工单位 |
分包工程一 |
填写内容：企业名称及地址；法定代表人及电话、项目经理及电话；分包工程具体内容。 |
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分包工程二 |
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注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。
工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表
工程项目： （表二）
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建设单位 |
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办理施工图设计文件审查情况 |
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组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况 |
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设计单位对安全施工提出要求和建议的情况 |
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委托监理合同签订及明确安全生产监理责任情况 |
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施工总承包合同签订情况 |
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向总包施工单位提供的有关资料情况 |
文件资料内容（按规定内容） |
接收单位 |
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（1） |
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（2） |
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（3） |
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（4） |
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（5） |
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（6） |
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（7） |
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（8） |
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（9） |
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（10） |
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（11） |
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（12） |
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（13） |
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（14） |
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向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况 |
填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。 |
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向监理单位提供安全生产监理费用情况 |
填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。 |
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建设单位对开工安全生产条件自评意见 |
评价责任人 签章 年 月 日 |
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工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表
工程项目： （表三）
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监理单位 |
资质及证书编号 |
监管状况 |
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项目监理人员配备情况 |
职务职责 |
姓 名 |
执业资格或职称及证书编号 |
监管状况 |
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项目总监 |
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项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术措施的审查情况 |
审查人 |
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项目安全生产监理方案和措施的编审情况 |
编制人 |
审批人 |
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项目监理的有关规章制度建立情况 |
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监理单位对开工安全生产条件自评意见 |
项目总监： 签章 年 月 日 |
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注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况
工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表
工程项目： （表四）
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总包施工单 位 |
资质及证书编号 |
监管状况 |
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安全生产许可证编号 |
企业负责人安全生产考核合格证编号 |
监管状况 |
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项目安全生产管理人员 |
职务职责 |
姓 名 |
执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号 |
监管状况 |
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项目经理 |
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项目技术负责人 |
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专职安全员 |
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项目特种作业 人员配备 |
岗位 |
姓 名 |
上岗证及证书编号 |
年检情况 |
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注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况
工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表
(表四续)
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项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及制定保证措施的情况 |
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项目安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况 |
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项目施工现场意外伤害保险办理情况 |
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项目职业危害防治措施制定情况 |
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项目安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情况 |
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项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案的编审情况 |
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项目安全生产保证措施的编审和按施工进度落实情况 |
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施工现场临时用电方案的编审情况 |
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施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按计划落实的情况；检验（测）情况 |
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项目安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立情况 |
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项目消防措施的制定和落实情况 |
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施工现场重大危险源的辨识和标示情况 |
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施工现场平面布置及临时设施搭建情况 |
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项目安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的落实情况 |
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安全生产管理制度的建立和落实情况 |
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总包施工单位对开工安全生产条件自评意见： |
总包施工单位技术责任人： 签章 年 月 日 |
工程项目开工安全生产条件审查评审表
工程项目： （表五）
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被审查 单位 |
审 查 事 项 |
审查结论 |
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建设 单位 |
是否按规定办理施工图设计文件审查 |
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是否按规定组织图纸会审、设计交底工作 |
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是否按规定委托监理单位并明确安全生产监理责任和提供安全生产监理费用 |
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是否按规定向施工单位提供有关资料 |
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是否按规定向相关施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用 |
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施工承包合同是否按规定明确安全生产条款 |
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设计单位是否按规定对安全施工提出要求和建议 |
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监理 单位 |
单位及相关人员资格条件是否符合要求 |
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是否按规定编审安全生产监理方案和措施；编审人员资格条件是否符合要求 |
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项目监理的规章制度是否健全 |
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对是否对项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中的的安全技术措施提出出审查意见，审查人员资格条件是否符合要求 |
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总包 施工 单位 |
资质资格 |
企业及项目相关人员资格条件是否符合要求 |
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制度 和 措施 |
项目安全生产责任制度和安全生产保证体系是否建立 |
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项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及相关保证措施是否到位 |
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是否制定项目职业危害防治措施，按计划落实情况如何 |
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项目是否按规定配置安全防护用具、用品 |
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对施工现场的安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否建立检查、维修和保养以及相应资料归档制度，按施工进度落实情况如何 |
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项目是否制定消防措施，按计划落实情况如何 |
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是否制定项目安全教育培训计划，按计划执行情况如何 |
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施工现场重大危险源是否得到辨识和标示 |
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施工 组织 设计 （方案） |
项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求 |
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项目安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求 |
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施工现场临时用电方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求 |
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施工现场平面布置是否明确完整 |
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施工现场临时设施是否按规定搭建 |
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项目施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求 |
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是否按规定编审项目安全生产事故应急救援预案，按计划落实情况如何 |
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项目已进场的安全防护施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否按规定取得生产、检验（测）等相应证书 |
|||
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相应建设行政主管部门或工程安全监督机构的审查意见 |
审查人： 签章： 年 月 日 |
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湖南省建筑工程安全生产承诺书
（法定代表人）
本人谨代表 单位，郑重承诺对本单位（建设）的
工程项目施工过程及责任保修期期间的建筑安全生产承担相应责任。我们将认真履行工作职责，严格依据国家有关法律法规及标准规范对该工程项目的(建设、施工、监理)工作实施组织管理，确保工程项目建筑施工安全。
承 诺 人 签 字：
身 份 证 号：
企业组织机构代码证：
签 字 日 期： 年 月 日
注：承诺人必须亲笔签名，不得盖私印代替。
湖南省建筑工程安全生产承诺书
（法定代表人）
本人谨代表 单位，郑重承诺对本单位（施工）的
工程项目施工过程及责任保修期期间的建筑安全生产承担相应责任。我们将认真履行工作职责，严格依据国家有关法律法规及标准规范对该工程项目的(建设、施工、监理)工作实施组织管理，确保工程项目建筑施工安全。
承 诺 人 签 字：
身 份 证 号：
企业组织机构代码证：
签 字 日 期： 年 月 日
注：承诺人必须亲笔签名，不得盖私印代替。
湖南省建筑工程安全生产承诺书
（法定代表人）
本人谨代表 单位，郑重承诺对本单位（监理）的
工程项目施工过程及责任保修期期间的建筑安全生产承担相应责任。我们将认真履行工作职责，严格依据国家有关法律法规及标准规范对该工程项目的(建设、施工、监理)工作实施组织管理，确保工程项目建筑施工安全。
承 诺 人 签 字：
身 份 证 号：
企业组织机构代码证：
签 字 日 期： 年 月 日
注：承诺人必须亲笔签名，不得盖私印代替。
湖南省建筑工程安全生产承诺书
（项目负责人）
本人受 单位（法定代表人 ）授权，担任
工程项目的(建设)项目负责人，对该工程项目的(建设、施工、监理)工作实施组织管理。本人承诺严格依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并对工程施工过程及责任保修期期间的建筑安全生产承担相应责任。
承诺人签字(并加盖执业章)：
身 份 证 号：
注册执业资格：
注册执业证号：
签 字 日 期： 年 月 日
注：承诺人必须亲笔签名，不得盖私印代替。
湖南省建筑工程安全生产承诺书
（项目负责人）
本人受 单位（法定代表人 ）授权，担任
工程项目的(施工)项目负责人，对该工程项目的(建设、施工、监理)工作实施组织管理。本人承诺严格依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并对工程施工过程及责任保修期期间的建筑安全生产承担相应责任。
承诺人签字(并加盖执业章)：
身 份 证 号：
注册执业资格：
注册执业证号：
签 字 日 期： 年 月 日
注：承诺人必须亲笔签名，不得盖私印代替。
湖南省建筑工程安全生产承诺书
（项目负责人）
本人受 单位（法定代表人 ）授权，担任
工程项目的(监理)项目负责人，对该工程项目的(建设、施工、监理)工作实施组织管理。本人承诺严格依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并对工程施工过程及责任保修期期间的建筑安全生产承担相应责任。
承诺人签字(并加盖执业章)：
身 份 证 号：
注册执业资格：
注册执业证号：
签 字 日 期： 年 月 日
注：承诺人必须亲笔签名，不得盖私印代替。
建设工程质量检测合同备案表
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工程项目名称 |
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检测机构名称 |
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检测机构 资质类别 |
证书编号 |
证书有效期 |
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检测机构负责人 |
技术负责人 |
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检测人员姓名 |
岗位类别 |
证书编号 |
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检测人员姓名 |
岗位类别 |
证书编号 |
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检测人员姓名 |
岗位类别 |
证书编号 |
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检测人员姓名 |
岗位类别 |
证书编号 |
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承检项目 |
见证取样 |
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是否有合同 |
有 |
收费文件的标准 |
% |
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实际收费标准 |
% |
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备 案 意 见 |
年 月 日 （盖章） |
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